IDENTITÉ DU JEUNE CONCERNÉ

Situation des parents

Personne a prévenir en cas d'urgence

Autre information

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

AUTORISATIONS

J’autorise le personnel à photographier ou filmer mon enfant, dans la mesure où les films et images ne seront utilisés à aucun autre usage qu’un usage éducatif ou inhérent à la vie de l’établissement (plaquettes de communication, journaux) *

Uniquement pour le temps des vacances scolaires :

J’autorise mon enfant à rentrer seul à la fin du temps d’accueil (sauf en soirée)

J’autorise mon enfant à rentrer accompagné par

DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES À FOURNIR

Je soussigné(e) 

certifie exacts les renseignements portés dans ce dossier, déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement de la structure ainsi que de son règlement intérieur et consens à ce que :

- L’équipe d’animation prenne les mesures d’urgence en cas d’accident impliquant mon enfant (médecin, SAMU, pompiers, hospitalisation, anesthésie).

- L’équipe d’animation transporte mon enfant dans les véhicules assurés par la structure dans le cadre des déplacements de groupe ou à le faire transporter (bus, train, etc.).